一、事故经过
1月17日19:50,能源工程楼消控室收到1#楼10楼某实验室烟感报警信号,消控值班员立即前往现场,发现实验室大量浓烟,东侧靠南1#通风橱有明火,实验室内6处水喷洒系统已启动喷水。值班员使用灭火器扑灭通风橱内明火,约1分钟后,明火再次出现。值班人员与前来支援的保安改用消火栓控制灭火,此时综合管理处人员先后到达现场指挥并参与灭火,约20:40分左右暗火全部扑灭。随后智鑫公司人员切断喷水系统,清理9层、10层积水;综合管理处封锁现场,安排专人每半小时检查一次。
二、原因分析
经了解,职工王某当日上午10:30开始进行聚合物合成实验,该实验采用油浴加热,反应设定温度为25℃,反应器为100毫升三口烧瓶。实验记录显示晚上19:20反应器内呈现黄色粘稠状,19时30分左右,王某离开实验室,反应处于无人监管状态。
事故现场1#通风橱内油浴锅导热油、搅拌器等装置等全部烧毁,通风橱上部烧塌,通风橱软连接塑料管和弯头碳化脱落,窗户玻璃部分破损或裂纹,实验室墙壁熏黑。查看油浴锅内加热管(1000W)和热电偶情况,基本完好,现场技术检测未见异常情况;查看被明火烧毁的温控器、加热管、热电偶等电源线未见短路异常情况;查看温度控制器(最大负载2000W)除前端右侧电源开关外,其余部位全部烧毁,事故损失合计34983.75元。
经过对现场情况分析认为,事故直接原因是:该组2011年购入的河南豫华仪器有限工作生产的ZNHW型电子节能温控仪长期使用过程中,元件老化,造成负载加热管全功率加热,导致油浴锅内导热油(闪点210℃、沸点350℃)气化着火,高温和明火引起通风橱内其它可燃物品燃烧。事故主要原因是:职工王某违反所《用电安全管理规定》,在使用电热设备实验过程中现场监管缺失;本次事故中河南豫华仪器有限工作生产的ZNHW型电子节能温控仪使用时间较长(2011年购入),存在安全性能下降的可能性。事故间接原因是:研究组疏于安全管理,工作人员安全意识不强,安全责任不落实。
三、性质及处理意见
根据事故原因分析认定本次事故为一起责任事故。
依据所《事故调查与报告规定》《安全工作奖罚规定》,认定本次事故为Ⅲ级事故。职工王某为本次事故的主要责任者,罚款2000元。研究组长对本次事故负领导责任,罚款1000元。
依据所《研究组安全工作考核规定》和事故影响,扣该研究组年度安全绩效6分。
1月23日春节前安全检查中发现,该研究组位于能源工程楼2#楼2楼实验室同厂家一台循环水式真空泵未使用状态下电源未切断。鉴于其安全整改工作不全面、不彻底,事故发生后同类问题依然存在,经安委会会议讨论决定:该研究组组长整改工作组织落实不力,安全意识淡薄,罚款2000元,通报批评;要求研究组春节放假后继续停止工作一周,深入全面落实实验室风险排查和隐患整改,经综合管理处组织验收合格后方可开展实验工作。
四、预防措施及其建议
1月18日上午9时,综合管理处组织召开事故现场通报会,要求大家汲取事故教训,加强安全管理和安全检查,特别是要加强放假前安全检查力度,坚决杜绝侥幸心理。
1、要求该研究组结合本组事故召集全组人员查看事故现场,分析事故原因,提高全员安全意识,切实落实安全措施,明确实验室安全责任人,梳理和完善各岗位安全措施规程。同时要求该组立即停止所有实验,进行风险辨识和隐患整改,经验收合格后方可恢复实验。
2、鉴于河南巩义予华仪器有限公司、巩义市予华仪器有限责任公司、河南豫华仪器有限公司及大连予华仪器有限公司生产、销售的产品近几年在我所连续出现着火事故,根据所长办公会决议(督办单170023),要求全所立即停用并禁止采购上述公司产品。
3、本次事故中使用的加热器为裸露式,要求各实验室油浴实验过程中停用和淘汰该类加热器,改用封闭式加热器,今后将作为安全检查中重点排查隐患之一。
望各部门深刻吸取事故教训,举一反三,加强日常安全教育培训,落实各项规章制度,切实采取有效安全措施,杜绝类似事故再次发生。